Su nombre completo:
Su/s dominio/s:
Su email (debe ser el mismo que utilizó al momento de comprar):
Nombre del Banco donde hizo el depósito/Transferencia:
Número de Depósito o transferencia (incluya también últimos 5 números de su cuenta bancaria en caso de haber efectuado transferencia):
Agencia o Sucursal donde hizo el deposito:
Monto Depositado:
Este pago corresponde a
(Describa el concepto o motivo del pago, si es posible coloque el número de factura a pagar):
En caso de transferencia, debe enviar Scan o Captura de pantalla de la operación en donde aparezca el número de operación/Transacción:

 
 
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